spis treści serwisu strona startowa

Ustawienia:

Oglądasz wersję MOBILE (duże litery)

Wybierz wersję desktop (małe litery)


UWAGA!
Ta strona zawiera fragment historycznego podręcznika dermatologii i nie przedstawia aktualnego stanu wiedzy.
Jeżeli podejrzewasz u siebie chorobę skóry, zwróć się niezwłocznie do specjalisty dermatologa!

Choroby skóry. Podręcznik dla lekarzy i studentów. Tom 1.

Prof. Marian Grzybowski, Kierownik Kliniki Dermatologicznej Uniwersytetu Warszawskiego

Lekarski Instytut Naukowo-Wydawniczy, Warszawa 1948

WSTĘPNE UWAGI ROZPOZNAWCZE

Rozpoznanie choroby jest jedną z najistotniejszych czynności lekarskich, ono bowiem umożliwić może ustalenie właściwego postępowania leczniczego i rokowania. Jednakże prócz spełnienia tych zadań praktycznych rozpoznanie winno dążyć również do wyjaśnienia istotnego stanu czynnościowego i anatomicznego chorego ustroju, umożliwić zrozumienie przyrody zmian chorobowych i w ten sposób rozszerzyć nasze wiadomości.

Spełnienie tych celów możliwe jest wyłącznie przez zastosowanie badania całkowitego, a to nawet jeśli rzut oka na chorego, a bywa to możliwe w chorobach skóry, wystarcza dla ustalenia rozpoznania i przepisania leczenia.

Rozpoznanie oparte wyłącznie na badaniu morfologicznym i na pamięci wzrokowej poprzednio spostrzeganych zmian może wystarczyć do celów praktycznych, nie może jednak dać pełnego obrazu zmian, odbywających się w chorym ustroju.

Prawidłowe badanie dermatologiczne nie różni się od badania ogólnolekarskiego, toteż przy ustalaniu rozpoznania choroby skóry wykorzystać należy te same metody, jakich używa się w innych działach medycyny; badanie dermatologiczne składa się zatem z wywiadu, zbadania obiektywnego klinicznego i pracownianego, niekiedy z dodatkowych badań doświadczalnych.

I. Wywiady. Znaczenie wywiadów w dermatologii jest takie samo, jak i w medycynie ogólnej. Wprawdzie przez długi okres czasu nie doceniano wywiadów w ustaleniu rozpoznania dermatologicznego, a niektórzy najwięksi mistrzowie dermatologii twierdzili, ich zaś epigonowie utrzymują to po dzień dzisiejszy, że wywiad w rozpoznaniu chorób skóry jest metodą dodatkową, a być może nawet zbyteczną. Zdaniem ich, badanie prawidłowe polega na oglądaniu skóry, podobnie jak kuśnierz ogląda futro, co powinno wystarczyć wytrawnemu lekarzowi do ustalenia rozpoznania tak ścisłego, że nie chory opowiada lekarzowi przebieg choroby, lecz lekarz przedstawia zdumionemu choremu dokładny rozwój jego cierpień. Mimo że taki sposób postępowania w wielu przypadkach istotnie prowadzi do celu, jakim jest rozpoznanie choroby, a nierzadko może olśnić chorego wszechwiedzą lekarza — należy uznać go za błędny.

Wywodzi się on z tych zamierzchłych już obecnie czasów, kiedy rozpoznanie i podział chorób skóry opierano wyłącznie na danych opisowych, sprowadzając czynności rozpoznawcze w dermatologii do pamięci wzrokowej. Obecnie wiemy, że kryterium opisowe nie wystarcza, gdyż wykwity morfologiczne bardzo podobne lub nawet identyczne powstać mogą pod działaniem przyczyn rozmaitych, mogą mieć istotę i przebieg odmienne i wymagać rozmaitego postępowania lekarskiego.

Prawidłowy wywiad dermatologiczny wyjaśnić powinien kwestie następujące:

I. Wywiad rodzinny.

a) obecność rodzinnych chorób skóry; doniosłość zdobycia danych w tym kierunku wynika chociażby już z tego, że istnieją choroby skóry dotyczące kilku członków rodziny, przykładem czego jest schorzenie tak pospolite jak łuszczyca;
b) ustalenie rodzinnej skłonności do skazy alergicznej jest rzeczą niezmiernej wagi, wytwarza ona bowiem podłoże do rozmaitych schorzeń skóry u potomstwa; skaza alergiczna jest często dziedziczna, a u osobników obciążonych często występują takie choroby skóry, jak wyprysk, świerzbiączka, schorzenia zawodowe;
c) usposobienie do niektórych schorzeń układu nerwowego i dokrewnego;
d) ustalenie istnienia w rodzinie zakażenia gruźliczego i kiłowego;
e) ustalenie pokrewieństwa pomiędzy rodzicami chorego; potomstwo osobników spokrewnionych szczególnie często zapada na rozmaite zwyrodniające schorzenia skóry; wymienić tu należy rogowiec dziedziczny dłoni i stóp, oddzielanie pęcherzowe naskórka i szereg innych.

II. Wywiad osobniczy ogólny.

a) Ustalenie chorób przebytych, w szczególności kiły i gruźlicy, oraz skłonności do schorzeń alergicznych i skórnych. Doniosłość tych danych jest jasna; gruźlica i kiła wywołują na skórze zmiany tak różnorodne, a przy tym do tego stopnia podobne do innych chorób skóry, że wywiady w tym zakresie mogą być nader pomocne. Przy ustaleniu wywiadów co do przebytego zakażenia kiłowego błędem jest ograniczanie się do ujemnej lub dodatniej odpowiedzi; konieczne jest uzyskanie danych ściślejszych, a więc przez kogo i na podstawie jakich zmian i badań rozpoznano u chorego kiłę, czy stwierdzono objawy kiły pierwotnej, wtórnej czy też późnej, czy poszukiwano i znaleziono zarazek kiły w wykwitach, jak wypadł odczyn Wassermanna w surowicy krwi, jak leczono i jaki był przebieg choroby. W zakresie chorób alergicznych ustalić należy istnienie u chorego rozmaitego rodzaju idiosynkrazji oraz ogólnych chorób alergicznych, jak nieżyty sienne, biegunki napadowe, dychawica oskrzelowa, migreny.
b) Ustalenie zawodu chorego i wrażliwości na niektóre substancje; wywiad w tym kierunku jest szczególnie ważny, często bowiem daje możność stwierdzenia związku choroby z pracą zawodową.
c) Zbadanie przynależności rasowej chorego ważne jest z uwagi na występowanie niektórych chorób u przedstawicieli pewnej rasy, tak jest na przykład z pęcherzycą i z chorobą Kaposiego, które są znacznie częstsze w rasie semickiej.
d) Wreszcie wyjaśnić należy, czy bezpośrednio przed wystąpieniem zmian na skórze chory nie zażywał leków.

III. Wywiad dotyczący choroby nie może być schematyczny, toteż podanie wytycznych postępowania jest bardzo trudne. Dążyć jednak należy do zebrania danych następujących:

  • czy chory zapadł po raz pierwszy na chorobę skóry, czy już przedtem przechodził choroby skóry;
  • czy poprzednie choroby skóry miały takie same cechy jak obecne, czy też różniły się od niej;
  • kiedy i jaki był początek obecnej choroby;
  • w jakiej okolicy ciała wystąpiły pierwsze zmiany;
  • czy chory zauważył przyczynę wywołującą chorobę;
  • czy obecna lub poprzednie choroby skóry wywołane były przez czynniki określone oraz czy zauważono pogorszenie w określonej porze roku, pod wpływem pewnych substancji i okoliczności;
  • czy chory był poprzednio leczony z powodu swego cierpienia;
  • czy chory odczuwa dolegliwości i jak mógłby je określić.

Wywiady w diagnostyce dermatologicznej winny być oceniane ze szczególną ostrożnością, uwagę chorych najczęściej przykuwają bowiem wykwity szpetne lub dokuczliwe, natomiast inne, często dla lekarza najdonioślejsze, uchodzą ich uwagi. W rozpoznaniu różnicowym szczególnie często wchodzą w rachubę zmiany kiłowe; pod tym względem zaś chorzy świadomie lub często nieświadomie wprowadzają lekarza w błąd, ukrywając schorzenie lub podkreślając jego istnienie.

IV. Badanie morfologiczne. Morfologiczne badanie skóry jest metodą podstawową już z tego względu, że systematyka dermatologiczna w dużym stopniu wciąż jeszcze oparta jest na kryteriach morfologicznych. Nie świadczy to jednak, że nauka o chorobach skóry jest czysto opisowym rozdziałem medycyny; wniosek taki 'byłby fałszywy, słuszne natomiast jest twierdzenie, że choroby skóry częstokroć przybierają tak charakterystyczne cechy morfologiczne, że rozpoznanie ich na tej podstawie jest możliwe.

Na przykładzie wyjaśnić można, że gruźlicę skóry można rozpoznać wykazując obecność prątków Kocha w tkance lub na zasadzie budowy mikroskopowej wykwitów; można jednak rozpoznać ją również na podstawie zmian skórnych, co jest znacznie prostsze. Pamiętać jednak należy, że badanie morfologiczne nie wyłącza ani konieczności przeprowadzenia prawidłowego wywiadu, ani pomniejsza doniosłości badań pracownianych. Można tu przeprowadzić całkowite porównanie z postępowaniem stosowanym w medycynie ogólnej: badanie fizykalne, którego analogią w dermatologii jest badanie morfologiczne, może wprawdzie wystarczyć dla rozpoznania choroby wewnętrznej, jednakże prawidłowa i wszechstronna ocena stanu chorego ustroju może być dokonana tylko na podstawie badania fizykalnego, wywiadów i wniosków wysnutych z różnorodnych badań pracownianych.

A. Metodyka badania morfologicznego.

Prawidłowe morfologiczne badanie skóry wymaga przestrzegania ścisłej metodyki. Radzę postępować w sposób następujący:

  • Badanie odbywać się powinno w pokoju ciepłym, przy tym powinna być zbadana skóra chorego w całości; prócz skóry należy zbadać dostępne oglądaniu błony śluzowe, gruczoły chłonne podskórne, włosy, paznokcie.
  • Najlepiej badać w świetle dziennym, wieczorem zaś przy użyciu żarówek niebieskawych, dających oświetlenie zbliżone do dziennego. Badający powinien siedzieć plecami do źródła światła, mając chorego przez sobą.
  • Oglądać skórę należy w określonej kolejności, najlepiej od góry ku dołowi, nie dając się skłonić sugestiami chorego do oglądania okolic o zmianach, zdaniem jego, najbardziej typowych.
  • Do badania morfologicznego nie wystarcza samo oglądanie wykwitu, należy dotknąć go, zbadać jego ciepłotę, spoistość podstawy, głębokość, na jaką sięga; w dalszym ciągu czytelnik dokładnie zrozumie, jak ważne jest takie postępowanie; obecnie wystarcza zapamiętać sobie tę konieczność.

Badanie odbywa się w taki sposób, że grzbietem dłoni oceniamy ciepłotę skóry w okolicach chorych i symetrycznych, zdrowych; dotyczy to, rzecz jasna, rozległych zmian chorobowych. Wykwity małe wymacujemy palcem wskazującym, by ocenić stopień spoistości i głębokości, na którą sięgają. Wykwity większe musimy ująć w dwa palce, wskazujący i duży ręki prawej, w ten sposób zbadać można stopień nacieczenia podstawy i związek wykwitu z tkankami głębszymi, jego bolesność, a na wykwitach pozbawionych naskórka skłonność do krwawienia lub sączenia. Powierzchnię skóry należy dokładnie obejrzeć i ustalić jej barwę, suchość i stopień złuszczania; w tym celu należy ją lekko zadrapać bądź tępą łyżeczką, bądź paznokciem; drapanie takie powinno być ostrożne i delikatne; Brocq mawiał, że ruch paznokciem lub instrumentem powinien usunąć zaledwie jedną warstwę łusek. Dla ustalenia stanu ukrwienia skóry należy ją ucisnąć palcem lub szkiełkiem. Ostatni zabieg, zwany diaskopią, pomocny jest do wykrycia w skórze nacieków, w szczególności gruźliczych; przez ucisk szkiełkiem krew ze skóry zostaje usunięta, skóra przybiera zabarwienie żółtawe, prześwieca lekko, i dlatego nacieki, powiększone gruczoły, tatuaż lub ciała obce występują wyraźniej. Nierzadko skórę razem z tkanką podskórną ująć należy w palce, badając w ten sposób ich spoistość, przesuwalność i związek z otoczeniem.

B. Cel i granice badania morfologicznego.

Badanie morfologiczne nie tylko ustala czysto opisową stronę zmian, lecz przede wszystkim wyjaśnia anatomiczną, a zatem tkankową istotę zachodzących w skórze nieprawidłowości. Dla osiągnięcia tego celu należy w miarę możności wyjaśnić, na podstawie cech morfologicznych wykwitu, jego sposób powstawania, budowę, przyrodę anatomiczną i rozwój. Nie należy ograniczać się do twierdzenia, że wykwit jest czerwony lub twardy, lecz na podstawie charakteru zaczerwienienia lub stwardnienia zbadać istotę jego i ustalić, czy chodzi o rozszerzenie naczyń bez stanu zapalnego, czy też stan zapalny jest ostry lub przewlekły, czy stwardnienie zależy od obecności nacieku, blizny lub też od złogów ciała obcego itd. Postępując w ten sposób operuje się nie tylko elementem zewnętrznym, wyłącznie opisowym, lecz istotnym, a więc tkankowym, czyli lekarskim. Streszczając powiedzieć można, że przy badaniu skóry okiem należy dążyć do wyjaśnienia anatomicznej istoty zmian; z innej strony zaś, badając preparat histologiczny należy zdawać sobie sprawę z klinicznego wyglądu wykwitu, z którego on pochodzi. Tylko takie badanie skóry uznać należy za racjonalne z punktu widzenia lekarskiego, przy nim bowiem elementy morfologiczne, opisowe znajdują odpowiednik tkankowy, badanie zaś laboratoryjne, histologiczne przestaje być abstrakcyjne.

Przy opisie zmian istniejących na skórze, należy dążyć do zwięzłego przedstawienia ich cech istotnych; opis zbyt obszerny, oparty na wrażeniu czysto wzrokowym może być wprawdzie trafny w punktu widzenia malarskiego, nie odtwarza jednak przyrody sprawy chorobowej i dlatego chybia celu. Dodam,że niemało trudności diagnostycznych wynika z przesady w czysto morfologicznym ujmowaniu rozpoznania, wynikającym nierzadko z nie wystarczającego zastanowienia się nad istotą choroby. Taki sposób ujęcia spostrzeganych obrazów prowadzi do tworzenia nadmiernej liczby odrębnych schorzeń, wówczas gdy wnikliwa ocena tej odrębności wykazuje, że jest ona pozorna, oparta na przypadkowej różnicy morfologicznej.

Rozpoznanie dermatologiczne polega nie tylko na oglądaniu i przypominaniu już spostrzeganych poprzednio obrazów, lecz przede wszystkim na zbadaniu i zrozumieniu treści zmian spostrzeganych okiem. Pamiętać należy, że badanie chorego ma na celu rozpoznanie choroby, tymczasem najdokładniejszy opis morfologiczny dotyczy tylko objawów choroby; może ona być rozpoznana dopiero po uwzględnieniu istoty zmian, ogólnego stanu ustroju itd. W ten sposób stają się jasne granice badania morfologicznego: umożliwia ono wyłącznie rozpoznanie objawów. W tych wypadkach wprawdzie, kiedy objaw jest charakterystyczny, czyli wyłączny dla schorzenia, a więc patognomoniczny, rozpoznanie objawowe pozwala na ustalenie choroby.

Jeśli jednak zmiany morfologiczne nie wykazują cech patognomonicznych, rozpoznanie powinno być oparte na badaniu histologicznym, bakteriologicznym i ogólnoklinicznym.


↓ reklama - promocja - polecamy - popieramy - zapraszamy - zachęcamy ↓

promocja

↑ reklama - promocja - polecamy - popieramy - zapraszamy - zachęcamy ↑


C. Jednostki postaciowe.

Osutki występujące na skórze złożone są z rozmaitego rodzaju zmian, zwanych wykwitami skórnymi, efflorescentio, które w zależności od budowy i istoty przybierają nader rozmaite cechy morfologiczne. Dla ułatwienia opisu osutek wydzielono szereg wykwitów wyróżniających się częstością występowania oraz stałością swych cech. Nazywamy je jednostkami postaciowymi osutek; są one podstawą do morfologicznego rozpoznania chorób skóry. Doniosłość tych jednostek postaciowych dla rozpoznawania chorób skóry najlepiej określa Brocq, porównując je do alfabetu, z którego złożone są zmiany wypisane na skórze przez chorobę.

Najczęściej odróżnia się wykwity pierwotne i wtórne, czyli powstające z pierwotnych; podział taki nie jest zupełnie słuszny; dosyć powiedzieć, że ten sam wykwit bywa niekiedy pierwotny, w innych razach jest on wtórny. Dotyczy to na przykład łusek; wtórne w złuszczaniu pozapalnym lub przy ustępowaniu innych wykwitów, są one pierwotne w łupieżu pstrym. To samo powiedzieć można o grudce — pierwotna w liszaju Wilsona, rozwija się ona z plamki kiłowej w kile i może tu być uważana za wtórną; z tych względów podział na wykwity pierwotne i wtórne porzucam.

Osutki mogą składać się z jednego typu wykwitów — osutki jednopostaciowe (exanthema monomorphum) lub z wykwitów rozmaitego typu — osutki wielopostaciowe (exanthema polymorphum).

Jednostki postaciowe rzadko bywają swoiste dla tej lub innej choroby; przeciwnie, wykwity bardzo podobne zewnętrznie wystąpić mogą w schorzeniach etiologicznie różnych; tak na przykład wykwity plamiste widujemy w gruźlicy,w kile, w rozmaitych zatruciach, w ostrych chorobach zakaźnych itd. Często jednak są te jednostki postaciowe nieco odmienne pod względem morfologicznym, a niekiedy nawet patognomoniczne dla niektórych schorzeń, tak więc guzki gruźlicze różnią się nieco od kiłowych, podobnie jak plamki różyczki kiłowej różnią się od różyczki odrowej itd. Ta okoliczność uzasadnia konieczność bardzo dokładnego badania morfologicznego zmian skóry, nieznaczne bowiem i na pozór mało ważne szczegóły morfologiczne wykwitu mogą być pomocne w rozpoznaniu.

Jednostki postaciowe dermatologiczne są następujące:

  1. Plama — macula,
  2. Rumień — erythema,
  3. Grudka — papula,
  4. Bąbel — urtica,
  5. Guzek — tuberculum,
  6. Guz — nodus,
  7. Pęcherzyk — vesicula,
  8. Pęcherz — bulla,
  9. Krosta — pustula,
  10. Tarczka — scutulum,
  11. Łuska — squama,
  12. Strup — crusta,
  13. Nadżerka — erosio,
  14. Przeczos — excoriatio,
  15. Rozpadlina — rhagada,
  16. Wrzód — ulcus,
  17. Blizna — cicatrix,
  18. Obrzęk — oedema.

I. Plama, macula. Plamą nazywamy wykwit polegający na zmianie zabarwienia skóry na przestrzeni ograniczonej; jest to zatem wykwit wywołujący u badającego wrażenie wzrokowe, nie dający się natomiast stwierdzić dotykiem. Jak z tego wynika, plama nie różni się od otoczenia spoistością, nie jest ani wyniosła, ani zagłębiona, powierzchnia jej może się jednak złuszczać.

Wielkość plam, zarysy i ich barwa bywają bardzo rozmaite, co tłumaczy się różnorodnością ich budowy i pochodzenia. Przy rozpoznawaniu osutek plamistych nie należy ograniczać się do opisowej strony zagadnienia, lecz również ustalić pochodzenie, istotę i siedlisko plam w powłokach. Do zrozumienia sposobu powstawania plam konieczna jest znajomość elementów tworzących normalną barwę skóry. W rasie białej ulega ona znacznym wahaniom osobniczym i topograficznym, zależy od pory roku i klimatu, zmienia się z wiekiem osobnika i ulega rozmaitym wpływom zewnętrznym. Opisanie barwy skóry normalnej jest niemożliwe i zbyteczne, jest ona bowiem każdemu znana, a określana bywa jako cielista w rasie białej; w rasach kolorowych jest ona żółta, brunatna, hebanowa. Zabarwienie skóry zależy od naturalnego niebieskawo-białego odcienia tkanki łącznej klejorodnej, tworzącej skórę właściwą, od obecności krwi, wypełniającej naczynia i przeświecającej przez naskórek, mający barwę żółtą; wreszcie od ilości i rozmieszczenia barwnika w skórze i w naskórku. Warstwa ziarnista naskórka przytłumia czerwoną barwę krwi i brunatną barwnika, zlewa je, odgrywając rolę szyby matowej, tłumiącej kontrasty zabarwienia.

Plamy mogą być przelotne, szybko przemijające. Przykładem takich plam jest marmurkowanie skóry oraz plamy powstające skutkiem zmian w ukrwieniu powłok. Plamy powstające wskutek zmian w budowie anatomicznej skóry utrzymują się czas dłuższy, a niekiedy są trwałe. Wymienić tu można zaburzenia barwnikowe, obecność nacieku i złogów substancji obcych, a wreszcie zwyrodnienie tkanki łącznej skóry. Plamy utrzymujące się czas dłuższy w miarę starzenia się mogą zmieniać swą barwę lub odcień; ma to miejsce np. w plamicach, wywołanych przemianą barwnika krwiopochodnego z hemoglobiny w hemosyderynę, oraz w plamach kiłowych wskutek rozpadu komórek nacieku. Niekiedy kształt, barwa, brzegi lub wzajemne rozłożenie plam są tak charakterystyczne, że już na tej podstawie daje się ustalić rozpoznanie.

Przy badaniu plam posługujemy się:

  • wzrokiem w celu ustalenia ich wielkości, barwy i rozmieszczenia;
  • dotykiem dla zbadania ciepłoty i złuszczania powierzchni;
  • szkiełkiem przedmiotowym lub zegarkowym, którym uciskamy skórę po uprzednim usunięciu z jej powierzchni łusek lub strupów, zaciemniających obraz. Diaskopia taka wykazuje, czy zmiana barwy plamy zależy od rozszerzenia naczyń, czy też od czynników innych, jak nacieki, wylewy krwawe itd. W pierwszym wypadku plama zmienia barwę przez usunięcie z niej krwi, w drugim — zachowa zabarwienie poprzednie.

Jak widzimy, wykwit tak prosty z punktu widzenia morfologicznego, jak plama,może być wywołany przez przyczyny nader rozmaite i mieć siedlisko w rozmaitych warstwach skóry.

Plamy powstawać mogą wskutek nieprawidłowości w naskórku zrogowaciałym; plamy takie występują w grzybicach naskórka, a powierzchnia ich nieznacznie się złuszcza z powodu rozpulchnienia naskórka przez pasożyty. Przykładem takich plam może być łupież pstry pityriasis versicolor, w którym powstają brunatne lub żółte plamy rozmaitej wielkości, o zarysach nieprawidłowych, dobrze odgraniczone od otoczenia, o powierzchni lekko złuszczającej się.

Zmiany warstwy ziarnistej, w szczególności jej brak, prowadzą do powstawania plam czerwonych, pozbawionych jednak cech stanu zapalnego, jak to widzimy w łuszczycy.

Również w wyniku nieprawidłowości w naskórku żywym, w szczególności w razie nadmiaru lub braku barwnika w warstwie podstawnej, powstawać mogą plamy; barwnik skupić się może tu w ilości nadmiernej lub nie wystarczającej, prowadząc do powstawania przebarwień lub plam odbarwionych; przykładem takich plam mogą być plamiste znamiona barwnikowe i bezbarwne oraz bielactwo nabyte lub kiłowe.

Plamy wywołane zmianami w skórze właściwej bywają nader różnorodne; naczynia krwionośne mogą być rozszerzone i rozwinięte nadmiernie przez wadę rozwojową; powstają w ten sposób znamiona naczyniowe plamiste lub też istnieje rozszerzenie naczyń, wywołane przez stan zapalny, prowadzący do plam rumieniowatych.

Plamy mogą powstać przez nagromadzenie w skórze melaniny lub barwnika krwiopochodnego (haemosiderosis) po wylewach krwawych; wreszcie plamy mogą powstać jako skutek istnienia w skórze właściwej nieznacznych nacieków zapalnych (różyczka kiłowa). Jak z powyższego wynika, siedlisko i podłoże anatomiczne plam może być rozmaite; w zależności od swej istoty anatomicznej i pochodzenia plamy wykazują duże różnice morfologiczne, a badanie kliniczne ma na celu ustalenie przyczyny tych różnic.

Najważniejsze odmiany wykwitów plamistych są następujące:

  • różyczka, roseola; nazwą tą określamy osutkę uogólnioną, złożoną z poszczególnych wykwitów wielkości rozmaitej, od milimetra do kilku centymetrów średnicy, zabarwienia różowego lub czerwonego; istotą anatomiczną tych wykwitów jest rozszerzenie naczyń krwionośnych i naciek w ich otoczeniu; przykładami są tu różyczka kiłowa i durowa;
  • osutki rumieniowate polegają na stanie zapalnym, zazwyczaj uogólnionym; najczęściej widujemy je w ostrych schorzeniach zakaźnych oraz w zatruciach i samozatruciach; przykładami są tu osutka odrowa, występująca w postaci zmian uogólnionych, symetrycznie ułożonych; osutka ta złożona jest z licznych plam rumieniowatych, barwy czerwonej lub lekko siniczej, przedzielonych pasemkami skóry zdrowej; plamy są zazwyczaj drobne, zarysy ich niezbyt ostre;
  • osutka płonicowa jest również uogólniona, barwy jaskrawo czerwonej, złożona z drobnych, lecz tak licznych i gęsto ułożonych plam, że następuje ich zlanie; skóra wykazuje w tych wypadkach cechy ostrego stanu zapalnego, silne zaczerwienienie i obrzęk;
  • osutki wybroczynowe polegają na wylewach krwawych, dzięki czemu występują plamy czerwone, stopniowo zmieniające swe zabarwienie; ucisk nie wywołuje zmiany zabarwienia tych plam, powstają one w rozmaitych zatruciach i samozatruciach, w chorobach zakaźnych oraz w schorzeniach układu krwiotwórczego; niekiedy występują wyłącznie wylewy krwawe, w innych wypadkach wylewy te poprzedzone są ostrym stanem zapalnym; cechy morfologiczne plam wybroczynowych bywają bardzo rozmaite; jeśli są to wykwity kropkowate, nazywamy je petociami — patechiae; przybierają one niekiedy kształt linijny, smugowaty —vibices; jeśli wybroczyny są duże, nazywamy je krwiakami —haematoma; mogą one powstawać nie tylko w skórze, lecz również w tkance podskórnej;
  • sinica, cyanosis, polega na sinoczerwonawym zabarwieniu skóry, zależnym od zaburzenia w krążeniu i niedotlenieniu krwi; jeśli jest ona uogólniona, trudno mówić o osutce plamistej, lecz o zmianie zabarwienia skóry; sinica może jednak wystąpić w postaci osutki plamistej lub siatkowatej; przykładem jest tu marmurkowanie; skóra sinicza często jest nieco obrzęknięta i zimna;
  • plamy barwnikowe mają rozmaite pochodzenie, zawsze polegają jednak na nagromadzeniu w skórze, w naskórku albo w obu tych warstwach barwnika o cechach melaniny; plamy te mogą być wrodzone i polegać na wadzie rozwojowej — znamiona barwnikowe — mogą zależeć od działania czynnika zakaźnego — plamy powstające w kile — lub mogą polegać na zaburzeniach czynności barwnikotwórczej skóry;
  • plamy naczyniowe związane z nieprawidłowością w ilości i budowie naczyń krwionośnych wykazują cechy nader charakterystyczne, dzięki swej barwie;
  • plamy powstające na skutek wprowadzenia z zewnątrz ciał obcych, czyli tak zwane tatuaże, wykazują cechy tak charakterystyczne, że z łatwością są rozpoznawane.

2. Rumień, erythema. Na pierwszy rzut oka rumień podobny jest do plamy, co jest tym bardziej zrozumiałe, że istnieje szereg przejść stopniowych od plamy do właściwego rumienia, w związku z czym mówi się również o plamach rumieniowatych. Między tymi zmianami istnieje jednak różnica zasadnicza.

Rumieniem właściwym nazywamy mniej lub więcej rozległe zaczerwienienie skóry, któremu towarzyszą objawy wysiękowe. Nie należy natomiast nazywać rumieniem zaczerwienienia wywołanego przemijającym rozszerzeniem naczyń skutkiem gry naczynioworuchowej pod wpływem na przykład czynnika psychicznego. W terminologii łacińskiej różnica ta nie zostaje wprawdzie zachowana, wspomniane zaczerwienienia naczynioworuchowe noszą bowiem również nazwę rumieni — erythema emotionale, erythema e pudore itd., nie jest to jednak mianownictwo trafne. W terminologii polskiej może być ono poprawione przez użycie nazwy „zaczerwienienie" do zmian polegających wyłącznie na przekrwieniu i „rumień" — do wykwitów zaczerwienionych i zapalnych. Z tego wynika, że w rumieniu istnieją dwa składniki, a mianowicie rozszerzenie naczyń i wysięk. Rumienie mogą zajmować przestrzenie mniej lub więcej rozległe; niekiedy bardzo rozległe. Niekiedy rozszerzają się one obwodowo, wytwarzają figury pełzakowate — erythema gyratum, migrans lub wykazują układ koncentryczny — erythema iris. Rumienie utrzymujące się przez czas dłuższy pozostawiają nierzadko zmiany barwnikowe, nigdy nie wytwarzają natomiast blizn. Zazwyczaj wywołują one objawy podmiotowe w postaci swędzenia i bolesności. Zmiany histologiczne w rumieniu są bardzo proste; w skórze właściwej stwierdza się stan zapalny; jest ona, podobnie jak i naskórek, obrzęknięta, naczynia krwionośne są rozszerzone i przekrwione, a w otoczeniu ich stwierdza się obecność nieswoistych nacieków komórkowych. Niekiedy rumień uogólnia się, zajmując całą skórę; zmiany zapalne mogą utrzymać się czas dłuższy, wywołując obrzęk skóry, tkanki podskórnej i wtórne złuszczanie naskórka; taki rumień nazywamy erytrodermią. Termin ten, wzięty z mianownictwa łacińskiego, nie ma dobrego odpowiednika w języku polskim.

Nazwą erytrodermii określamy uogólniony złuszczający stan zapalny skóry. Przykładem erytrodermii może być zapalenie skóry, występujące na tle zatrucia arsenem, łuszczyca uogólniona oraz niektóre odrębne uogólnione choroby skóry. Skóra w erytrodermii jest zaczerwieniona i gorąca, sprawia ona wrażenie suchej, mimo że chory może się pocić; suchość ta tłumaczy się nie wystarczającą i wadliwą produkcją łoju oraz wzmożonym parowaniem i wysychaniem powierzchni.

Skutkiem zwiększonego oddawania ciepła przez przekrwioną skórę, chorzy z objawami erytrodermii odczuwają zimno, mimo podwyższonej ciepłoty powłok, a niekiedy i ogólnej. Etiologia erytrodermii bywa rozmaita, co jest zrozumiałe, erytrodermią nie jest bowiem chorobą, lecz objawem występującym w przebiegu wielu innych chorób skóry. Zgodnie z zapatrywaniami Brocqa dzieli się erytrodermie na pierwotne, czyli mające cechy odrębnych chorób skóry, i wtórne, powstające przez uogólnienie innych chorób, takich np. jak łuszczyca, wyprysk, liszaj Wilsona itd.


↓ reklama - promocja - polecamy - popieramy - zapraszamy - zachęcamy ↓

promocja

↑ reklama - promocja - polecamy - popieramy - zapraszamy - zachęcamy ↑


3. Grudka, papula, polega na skupieniu tkanki w nadmiarze i daje się stwierdzić nie tylko wzrokiem, lecz również dotykiem w postaci wyniosłego wykwitu o spoistości wzmożonej. W zależności od istoty i nasilenia sprawy chorobowej wyniosłość ta bywa rozmaita, niekiedy zaledwie dostrzegalna, w innych razach grudki mogą osiągnąć grubość centymetra, a nawet większą, co widzimy w grudkach przerosłych i olbrzymich. Ustępujące grudki nie pozostawiają blizny, co odróżnia je od elementów bardzo do nich podobnych, lecz prowadzących do bliznowacenia, a mianowicie od guzków, tuberculum. Zaznaczyć jednak trzeba, że w przypadkach wyjątkowych, a mianowicie w razie bardzo długiego utrzymywania się grudek, jak np. w niektórych postaciach liszaja Wilsona, powstawać mogą nieznaczne blizny.

Umiejscowienie grudek, podobnie jak plam, może być rozmaite; mogą one powstać w skórze właściwej, w naskórku lub jednocześnie w skórze i w naskórku; w związku z tym odróżniamy grudki naskórkowe — łuszczycą brodawki młodocianych; skórne — grudki kiłowe, oraz mieszane, czyli skórno-naskórkowe — grudki liszaja czerwonego i przerosić grudki kiłowe. Istota zmian chorobowych, prowadząca do powstawania grudek, bywa rozmaita; grudki mogą bowiem powstać przez nowotworzenie tkanki — grudki łuszczycowe, brodawki, w wyniku nacieków zapalnych — grudki kiłowe, a wreszcie wskutek odkładania się w skórze substancji obcych —kępki żółte (xanthoma).

Cechy morfologiczne grudek nierzadko zdradzają ich budowę i pochodzenie, a niekiedy umożliwiają ustalenie rozpoznania. Grudki skórne (naciekowe) mają zazwyczaj zarysy kopulaste i barwę czerwoną, podstawa ich jest twarda; drapanie powierzchni takiej grudki nie doprowadza do jej zniknięcia, zmiany bowiem tkankowe, stanowiące ich istotę, są głębokie i nie dają się usunąć.

Grudki naskórkowe nierzadko mają barwę otaczającego naskórka, są płaskie, jak gdyby ścięte na szczycie, jak to bywa w brodawkach młodocianych. Zadrapanie powierzchni takiej grudki może usunąć zgrubiały naskórek, a przez to całą grudkę. Grudki naskórkowe zależeć mogą od zgrubienia rozmaitych warstw naskórka; niekiedy istnieje zgrubienie wszystkich jego warstw, w następstwie czego powstają grudki akantotyczne, przykładem których może być liszaj zwykły; czasem ma miejsce zgrubienie wyłącznie naskórka zrogowaciałego, hyperkeratosis; przykładem takich grudek hiperkeratotycznych są niektóre znamiona naskórkowe; czasem znowu istnieje nie tylko zgrubienie naskórka, lecz również rogowacenie nieprawidłowe; tego rodzaju grudki widujemy w łuszczycy, grudki parakeratotyczne. Grudki polegające na obecności złogów ciał obcych wyróżniają się żółtawą barwą i dużą spoistością.

Grudki mogą być bardzo podobne do niektórych innych wykwitów skórnych, zwłaszcza do bąbli pokrzywkowych, guzków i pęcherzyków; przy różnicowaniu ich korzystać można z następujących wskazówek:

Grudka różni się od bąbla szybkością powstawania; bąbel powstaje i ustępuje szybko, niekiedy w przeciągu kilku minut, grudka natomiast rozwija się powoli i utrzymuje czas dłuższy. Ponadto przy ucisku szkiełkiem grudka naciekowa, czyli skórna często prześwieca w postaci plamki żółtej czy brunatnej, bąbel znika nie pozostawiając śladu; spoistość grudki jest znacznie większa od spoistości bąbla, grudka zazwyczaj nie wywołuje objawów podmiotowych, bąbel natomiast wywołuje zazwyczaj uczucie swędzenia lub pieczenia.

Różnica pomiędzy grudką i guzkiem polega na tym, że grudka nie pozostawia blizn, natomiast guzek zawsze wytwarza bliznę; prócz' tego grudka jest zawsze wyniosła, niektóre guzki natomiast tkwią głęboko w skórze właściwej i nie uwypuklają powierzchni.

Głębokie, drobne pęcherzyki przypominać mogą niekiedy grudki, stąd nazwa vesico-papula; dla odróżnienia można nakłuć wykwit cienką igłą, przy tym z pęcherzyka wydobywa się płyn. Również sposób ustępowania tych wykwitów jest odmienny: pęcherzyk przysycha w strup, grudka złuszcza się lub stopniowo przypłaszcza się, ustępując pozostawia przebarwioną plamę.

Najczęstsze odmiany grudek są następujące:

  • grudki naciekowe, przykładem mogą tu być zwykłe grudki kiłowe, są one okrągłe, kopulaste, wykazują dosyć znaczną spoistość;
  • grudki przymieszkowe są zazwyczaj bardzo małe, wielkości ziarna maku, mają kształt stożkowaty z hiperkeratotycznym czopem na szczycie, dającym się niekiedy usunąć drapaniem; przymieszkowe grudki mogą powstawać wskutek nadmiernego rogowacenia ujścia mieszka, keratosis suprafollicularis, lub też wskutek nacieku w otoczeniu mieszka, grudki przymieszkowe kiłowe;
  • grudki złuszczające, papulae squamosae, pokryte są warstwą łusek rozmaitej grubości; przy badaniu takich grudek należy rozstrzygnąć, czy chodzi wyłącznie o nieprawidłowe rogowacenie, czy też prócz wadliwego rogowacenia istnieje również naciek podstawy grudki; pierwszy rodzaj grudek charakteryzuje łuszczycę i inne łuszczycowate schorzenia naskórka, drugi — schorzenia wywołujące zmiany głębsze, np. kiłę; dla rozstrzygnięcia należy zdrapać powierzchnię grudki;
  • grudki sączące, papulae madidantes, powstają skutkiem zmiękczenia i złuszczania naskórka zrogowaciałego; przykładem są tu niektóre odmiany grudek kiłowych;
  • grudki hiperkeratotyczne charakteryzuje wybitne zgrubienie warstw zrogowaciałych, widujemy je w okolicach drażnionych i o naskórku grubym; przy badaniu takich grudek konieczne jest rozstrzygnięcie, czy podstawa grudki wykazuje naciek, czy też grudka w całości polega na zgrubieniu naskórka;
  • grudki owrzodziałe, papulae ulcerosae, w niektórych schorzeniach, w szczególności w kile wykazują skłonność do rozpadu; powstają przy tym owrzodzenia, podstawa których wykazuje naciek — resztki rozpadającej się grudki;
  • mianem lichenizacji określamy skupienie licznych grudek naskórkowych; proces ten rozpoczyna się od nasilenia normalnego bruzdowania skóry wskutek zgrubienia poletek i pogłębienia bruzd między nimi;
  • niektóre rodzaje grudek wykazują tendencję do wzrostu obwodowego, osiągając rozmiary bardzo duże; przykładem takich grudek są grudki w łuszczycy, dochodzące do wielkości monety, dłoni, a nawet większej; niektórzy nazywają takie wykwity blaszkami, termin ten jednak nie jest dokładny i dlatego, zdaniem moim, jest zbyteczny;
  • grudki mogą mieć kształt rozmaity, sąsiadujące mogą łączyć się, tworząc skupienia rozmaitego kształtu — papulae aggregatae, orbiculares, gyratae.

4. Bąbel, urtica, podobnie jak grudka, jest tworem wyniosłym ponad otoczenie, o barwie rozmaitej — cielistej, białej, różowej lub brunatnej i o rozmiarach bardzo rozmaitych. Na pierwszy rzut oka jest on bardzo podobny do grudki, różni się jednak od niej istotą tkankową, budową oraz odmiennym przebiegiem. Grudka jest wytworzona przez nadmierne skupienie tkanki, istotą anatomiczną bąbla jest natomiast nadmiar płynu surowiczego, szybko wydostającego się z naczyń i wchłanianego przez tkankę łączną skóry, która przez to pęcznieje i uwypukla powierzchnię. W związku z powyższym zrozumiałe staje się zachowanie kliniczne bąbli, ich szybkie powstawanie i znikanie w odróżnieniu od grudek, które jako twory tkankowe, powstają powoli i utrzymują się czas dłuższy.

Bąble wywołują zazwyczaj silne swędzenie, co poniekąd tłumaczy się stanem zapalnym, towarzyszącym ich powstawaniu, nie wytwarzają one blizn, mogą natomiast pozostawić plamy barwnikowe; przy ucisku bąbla szkiełkiem (diaskopia) skóra przybiera zabarwienie normalne. Wielkość i zarysy bąbli bywają nader rozmaite, niekiedy są to wykwity o średnicy 0,5 — 1 cm, czasem osiągają one rozmiary olbrzymie, zajmując rozległe przestrzenie skóry; niektóre bąble wykazują kształt okrągły, prawidłowy, w innych wypadkach mają one zarysy festonowate lub też zupełnie nieregularne. Bąble powiększają się zazwyczaj bardzo szybko, częściowo ustępując, w innych okolicach łącząc się z sąsiadującymi. Wyniosłość wytwarzana przez bąble jest zazwyczaj nieznaczna i osiąga zaledwie 1— 2 mm; brzegi bąbli są strome, powierzchnia płaska, naskórek na nich nie jest zmieniony i nie złuszcza się. Przykładem bąbli są wykwity występujące po oparzeniu pokrzywą lub po ukłuciu przez niektóre owady (komary), oraz zmiany występujące w chorobie zwanej pokrzywką lub w następstwie mechanicznego podrażnienia skóry — dermografizm; w istocie swej bąble można uważać za grudki obrzękowe, pośrednie pomiędzy rumieniem i grudką.

5. Guzek, tuberculum. Guzek, podobnie jak grudka, jest tworem tkankowym, jednakże w odróżnieniu do grudki, która może być skórna, naskórkowa lub mieszana skórno-naskórkowa, guzek zawsze jest elementem skórnym, a więc umiejscowionym w skórze właściwej i zbudowanym z tkanki zapalnej, a zatem z nacieku. Drugą cechą zasadniczą, charakteryzującą guzek i wyróżniającą go od grudki, jest ta okoliczność, iż guzek zawsze pozostawia po sobie bliznę, grudki natomiast, jak wskazałem, ustępują bez pozostawienia blizn.

Rozmiary i stopień wyniosłości guzków nad powierzchnią są rozmaite, czasem są to wykwity małe, wielkości ziarna maku, tuberculum miliare, kiedy indziej osiągają one wielkość grochu lub fasoli — tuberculum giganteum. Mogą one tkwić głęboko w skórze, nie uwypuklając jej, a tylko przeświecając przez nią barwą żółtą lub brunatną, występującą szczególnie wyraźnie przy ucisku szkiełkiem. Takie guzki widujemy często w toczniu gruźliczym i prosówkowym. Guzki kiłowe i przerosłe gruźlicze mogą osiągać rozmiary fasoli lub grochu, spoistość ich jest rozmaita — miękkie w gruźlicy, są one bardzo twarde w kile, a zwłaszcza w trądzie.

W zależności od czynników dodatkowych powierzchnia guzków może być gładka, złuszczająca lub hiperkeratotyczna.

Guzki, zwłaszcza kiłowe, wykazują często skłonność do wzrostu obwodowego, wytwarzając figury obrączkowate i festonowate, mogą one ulec owrzodzeniu.Guzki występują wyłącznie w przewlekłych chorobach zakaźnych, a więc w gruźlicy, kile i trądzie, przy tym nierzadko ich cechy morfologiczne są znamienne dla każdej z tych chorób. Tak więc guzki gruźlicze zazwyczaj są mniejsze od kiłowych, tkwią w skórze głębiej, wyróżniają się barwą żółtobrunatną i małą spoistością, natomiast kiłowe są większe, raczej brunatnoczerwone, o spoistości większej od gruźliczych i wykazują wybitniejszą skłonność do rozpadu. Guzki wystąpić mogą jako twory pojedyncze lub zgrupowane, utrzymujące się czas nader rozmaity i ustępujące z pozostawieniem blizny; guzki, nie wywołują objawów podmiotowych; diaskopią wykazuje w nich obecność nacieku.

6. Guz, nodus, tuber. Definicja guza jest niezmiernie trudna z uwagi na różnorodność zmian obejmowanych tym terminem; na ogół jest to twór mniej lub więcej wyraźnie odgraniczony od otoczenia, wielkości rozmaitej, ale raczej duży, leżący na rozmaitej głębokości skóry lub tkanki podskórnej.

Istota anatomiczna, tkankowa guzów jest bardzo rozmaita, zaliczamy bowiem do tej jednostki postaciowej nieprawidłowości rozwojowe, jak nowotwory łagodne i złośliwe, nacieki zapalne oraz złogi ciał obcych i torbiele. Pojęcie to określa raczej rozmiary wykwitu niż jego istotę. Dowodem tego są nerwówłókniaki, występujące w chorobie Recklinghausena; wykwity małe, występujące na skórze lub na nerwach, nazywamy grudkami, duże zaś guzami, mimo że przyroda ich jest taka sama jak małych.

Z punktu widzenia ich istoty, przebiegu i budowy odróżnić należy następujące rodzaje guzów:

  • Guzy o przebiegu ostrym; najczęściej powstają one nagle wskutek ostrego stanu zapalnego w skórze właściwej, w tkance podskórnej lub w okostnej. Guzy te są bardzo bolesne, osiągają wielkość kilku lub kilkunastu centymetrów, są kopulaste, barwa ich jest czerwona lub czerwonobrunatna, nie wykazują skłonności do rozpadu i ustępują bez pozostawienia blizn. Przykładem takich guzów może być rumień guzowaty, erythema nodosum.
  • Guzy zapalne o przebiegu podostrym i przewlekłym; guzy takie powstają najczęściej w przewlekłych chorobach zakaźnych, jakimi są: gruźlica, kiła, grzybice głębokie, ziarniniak grzybiasty. W tych przypadkach wytwarzają się z rozmaitą szybkością, ale najczęściej w przeciągu 2—4 tygodni, guzy podskórne lub głębsze, rozmaitej wielkości; wykazują one słabo nasilone objawy zapalne, a po pewnym czasie ulegają rozpadowi, często wydzielając treść charakterystyczną; guzy te przybierać mogą cechy nader odrębne: kilaki, gruźlica rozpływna, promienica.
  • Guzy nowotworowe pozbawione są cech zapalnych i wykazują przebieg przewlekły, jedne z nich — najczęściej są to guzy wrodzone lub nowotwory łagodne — nie wykazują skłonności do wzrostu i rozpadu, inne, jak np. nabłoniaki, po pewnym czasie ulegają owrzodzeniu, jednak pozbawione są cech stanu zapalnego pierwotnego.

W związku z taką różnorodnością guzów stoi ich mianownictwo niejednolite; tak więc guzy zapalne nazywamy w terminologii łacińskiej — nodus, guzy zapalne o przebiegu przewlekłym, wykazujące przy tym skłonności do rozmiękania i rozpadu, często określane są nazwą gumma, guzy nowotworowe najczęściej noszą nazwę — tumor.

Przy badaniu guzów należy rozstrzygnąć przede wszystkim, czy wykazują one cechy zapalne czy też nowotworowe; jeśli zapalne — wypada zbadać cechy tego stanu zapalnego w celu wyjaśnienia jego etiologii. Jeśli guz wykazuje cechy stanu nowotworowego, rozstrzygnąć należy, czy jest on wrodzony, czy nabyty i z jakiej tkanki pochodzi — tłuszczowej, nerwowej, łącznej lub z nabłonka; wreszcie zbadać należy, czy chodzi o nowotwór złośliwy, czy łagodny. Podczas badania guzów nie należy pominąć zbadania stanu okolicznych gruczołów chłonnych oraz wydzieliny z guzów rozpadających się.


↓ reklama - promocja - polecamy - popieramy - zapraszamy - zachęcamy ↓

promocja

↑ reklama - promocja - polecamy - popieramy - zapraszamy - zachęcamy ↑


7. Pęcherzyk, vesicula jest małą, zazwyczaj półkolistą wyniosłością o zawartości płynnej, przezroczystej; po nakłuciu wypływa z niej ciecz surowicza. Pęcherzyk powstaje na rozmaitej głębokości naskórka lub na granicy ze skórą właściwą, toteż badając należy określić grubość pokrywy, co pozwala wnioskować o jego umiejscowieniu. Pęcherzyki powstać mogą na skórze nie zmienionej lub też, co jest częstsze, na wykazującej zmiany zapalne. Pęcherzyki powierzchowne pękają łatwo, a ich zawartość szybko zasycha w strup, głębokie utrzymują się dłużej i przysychają stopniowo, wytwarzając łuskę mocno przylegającą do powierzchni. W następstwie pękania pęcherzyków powstać mogą powierzchnie obnażone z naskórka zrogowaciałego, a przez to sączące; pęcherzyki głębsze zazwyczaj zasychają w strup lub w łuskę, gdyż ich pokrywa jest gruba i oporna na urazy.

W niektórych przypadkach surowiczy płyn pęcherzyka stopniowo mętnieje, wytwarzając postać pośrednią pomiędzy pęcherzykiem a krostą, czyli pęcherzyk zropiały (vesico-pustula); niekiedy znowu pęcherzyk zawiera bardzo mało płynu, a przy tym umiejscowiony jest tak głęboko, że przypomina więcej grudkę niż pęcherzyk (papulovesicula); rozpoznanie takiej grudki wysiękowej i odróżnienie jej od grudki tkankowej winno być oparte nie tylko na jej cechach morfologicznych, lecz również na sposobie powstawania i zejściu. Mianowicie pęcherzyk, nawet bardzo głęboko usadowiony, powstaje szybko, a ustępując wywołuje sączenie lub przysycha w strup; grudka natomiast, jako twór tkankowy, rozwija się znacznie wolniej, utrzymuje się dłużej, nie przekształcając się w strup i nie wywołując sączenia.

Pęcherzyki powstają zawsze w naskórku, ale w sposób rozmaity; w niektórych schorzeniach tworzą się one w komórkach naskórkowych, przez nawodnienie (pęcznienie) ich zarodzi; przykładem takich pęcherzyków są: półpasiec, opryszczki, ospa wietrzna. Zarysy pęcherzyków w tych chorobach są strome, dobrze odgraniczone od otoczenia; nazywamy je pęcherzykami śródkomórkowymi.

W innych schorzeniach, przykładem których może być wyprysk, eczema,płyn surowiczy gromadzi się między komórkami naskórka, które zostają porozsuwane przez gromadzący się płyn i tworzą rodzaj siateczki; stan taki nazywamy gąbczastym, status spongiosus. Takie pęcherzyki mają brzegi zatarte, zarysy kopulaste, a jeśli zawierają mało płynu, imitują nierzadko grudki. Pęcherzyki takie nazywamy międzykomórkowymi.

8. Pęcherz, bulla. Na ogół pęcherze są większe od pęcherzyków; rozmiary ich są jednak rozmaite — znamy pęcherze duże i małe, toteż podział i rozpoznanie tych jednostek skórnych na podstawie wielkości nie jest możliwe. Różnicowanie ich winno być oparte przede wszystkim na ich budowie i sposobie powstawania. Pęcherzyki, jak już wskazałem, są zawsze naskórkowe, a przy tym powstają bądź wewnątrz komórek naskórka, bądź między nimi. Pęcherze natomiast powstać mogą zarówno w samym naskórku, na rozmaitej jego głębokości, jak na granicy skórno-naskórkowej, a wreszcie nawet w skórze właściwej.

Istnieją więc pęcherze naskórkowe, graniczne skórno-naskórkowe i skórne, powstające w skórze właściwej. W zależności od głębokości pęcherza grubość jego pokrywy bywa rozmaita, a co zatem idzie, również oporność na urazy i skłonność do pękania — ulegają dużym wahaniom.

Pęcherze powstają zawsze przez szybkie gromadzenie się płynu surowiczego lub surowiczo-krwawego, przy czym tkanki ulegają rozdarciu i wytwarza się komora wypełniona płynem. Sposób powstawania pęcherzy różni się więc od sposobu powstawania pęcherzyków. Wielkość pęcherzy bywa rozmaita, niekiedy mają one rozmiary I —2 mm, w innych wypadkach osiągają wielkość jaja kurzego i większą. Stopień wypełnienia pęcherzy płynem ulega dużym wahaniom, w związku z czym pokrywa ich może być silnie napięta, a zarysy pęcherza kopulaste, lub pofałdowana, wiotka, gdy wypełnienie pęcherza nie jest całkowite. Podobnie jak pęcherzyki, pęcherze bywają jednokomorowe lub wielokomorowe i mogą powstawać w skórze prawidłowej lub też poprzednio zmienionej. W związku z tym w oparzeniach lub w pęcherzycy widzimy niekiedy pęcherze na skórze, nie wykazującej zmian chorobowych; kiedy indziej występowanie pęcherzy poprzedzone jest innymi zmianami (zapalnymi, zanikowymi); w takich przypadkach w otoczeniu pęcherzy stwierdza się rozmaite nieprawidłowości.

Niekiedy pęcherze powstają w powłokach obrzękniętych i rozpulchnionych do tego stopnia, że naskórek przesiąknięty płynem ulega zmacerowaniu, rozmięka i spełza, skutkiem czego nie dochodzi do wytworzenia właściwych pęcherzy, a więc komór wypełnionych płynem, lecz powstają obszerne powierzchnie, pozbawione naskórka powierzchownego. Mimo braku pęcherzy właściwych takie stany zapalne zaliczamy również do schorzeń pęcherzowych, ponieważ sprawa chorobowa w istocie jest identyczna ze sprawami doprowadzającymi do powstawania pęcherzy typowych.

W innych schorzeniach znowu, przez wydłużenie brodawek skórnych dno pęcherza ulega bujaniu; wobec tego zaś, że pokrywa pęcherza pęka, powstaje twór brodawkowaty, niczym nie przypominający pęcherza pierwotnego, w istocie jednak będący wybujałym dnem pęcherza; widujemy zmiany takie w pęcherzycy brodawkującej. Pęcherze powstają nierzadko na błonach śluzowych, tu jednak pokrywa ich szybko rozmięka i pęka, skutkiem czego tworzą się rozległe powierzchnie pozbawione nabłonka powierzchownego, nader bolesne, sączące, pokryte nalotami rzekomo-błoniczymi.

Treść pęcherza pozostać może surowicza lub surowiczo-krwawa przez cały czas istnienia pęcherza; albo też skutkiem zakażeń dodatkowych mętnieje ona i przekształca się w surowiczo-ropną i ropną. Takich wykwitów, mimo zawartości ropnej, nie nazywamy krostami, lecz pęcherzami zropiałymi. Rozwój dalszy i zejście pęcherzy bywają rozmaite. Pęcherze powierzchowne, umiejscowione pod naskórkiem zrogowaciałym, pękają łatwo, obnażając powierzchnię sączącą; pęcherze takie goją się pozostawiając plamy zaczerwienione — liszajec.

Pęcherze umiejscowione na pograniczu skóry i naskórka mogą pękać lub przysychać w strup; ustępując, często pozostawiają one plamy przebarwione; widzimy to w chorobie Duhringa i w pęcherzycy. Pęcherze umiejscowione jeszcze głębiej lub stale nawracające w tych samych miejscach pozostawić mogą blizny i zaniki, bywa to w pęcherzach powstających w oparzeniach i w chorobie zwanej dziedzicznym pęcherzowym oddzielaniem się naskórka, epidermolysis bullosa hereditaria.

Czynniki etiologiczne, wywołujące powstawanie pęcherzy, bywają rozmaite: fizyczne, jak oparzenia i odmrożenia, chemiczne, np. działanie kwasów i ługów, bakteryjne — pęcherze liszajca, a wreszcie pochodzenia wewnątrzustrojowego. Często cechy morfologiczne schorzenia pęcherzowego są tak charakterystyczne, że na tej podstawie udaje się ustalić rozpoznanie.

Przy badaniu pęcherzy należy zwrócić uwagę na następujące ich cechy:

  • umiejscowienie, w szczególności, czy są one uogólnione i rozrzucone po całej powierzchni skóry, czy też ograniczone do pewnej okolicy i czy zajmują również błony śluzowe. Jest to ważne z tego względu, że pęcherze występujące na ograniczonej części skóry zazwyczaj wywoływane są przez działanie czynników zewnętrznych, takich jak oparzenie, zakażenie; uogólnienie natomiast osutki pęcherzowej pozwala mniemać, że chodzi raczej o schorzenie ogólne, często o pęcherzycę. Ponadto dokładne ustalenie topografii pęcherzy jest ważne ze względu na to, że niektóre umiejscowienia,jak np. zajęcie błon śluzowych, są prawie patognomoniczne dla pęcherzycy, obecność zaś pęcherzy na skórze stóp i dłoni u noworodków nasuwa podejrzenie kiły;
  • układ i zgrupowanie się pęcherzy bywają bardzo charakterystyczne dla niektórych chorób, np. dla choroby Duhringa;
  • rozmiar pęcherzy; w niektórych schorzeniach, jak np. w chorobie Duhringa częściej występują pęcherze małe, w pęcherzycy natomiast pęcherze zazwyczaj są duże;
  • objawy podmiotowe przez nie wywołane; bolesność pęcherzy świadczy o współistnieniu objawów zapalnych; niekiedy występowanie pęcherzy nie jest poprzedzone objawami podmiotowymi, czasem znowu poprzedza je silne swędzenie i pieczenie;
  • charakter pokrywy pęcherza; napięta, wiotka, łatwo pękająca, oporna na urazy;
  • treść: surowicza, krwawa, włóknikowa, ropiasta;
  • jałowość;
  • otoczenie pęcherzy, a mianowicie czy powstają one w skórze zdrowej, czy zmienionej; ta okoliczność ma szczególne znaczenie dla różnicowania pęcherzycy i choroby Duhringa;
  • zejście ich: plamy czerwone, barwnikowe, blizny.

9. Krosta, pustula. Krostą nazywamy wykwit o zawartości ropnej od początku zjawienia się. Wielkość krost bywa rozmaita; najczęściej są one drobne o średnicy 1 — 2 mm; widujemy jednakże niekiedy krosty bardzo duże. Krosty powstać mogą we wszystkich okolicach skóry, szczególnie często jednak w miejscach owłosionych, w otoczeniu włosa lub meszka włosowego; mogą one być stożkowate i otaczają podstawę włosa, przebijającego krostę. Krosty powstające bez związku z włosem są płaskie, powstające w związku z gruczołem łojowym zawierają a o p łojowy, częstokroć przeświecający przez pokrywę krosty w postaci czarnej kropki. W początkowym okresie powstawania krosty zazwyczaj wywołują uczucie pieczenia lub bólu. Wygląd krosty jest bardzo charakterystyczny; przez naskórek prześwieca żółtawą barwą skupienie ropy, nierzadko otoczone czerwoną obwódką zapalną. Krosty ustępują zasychając w strupy, przy tym drobne nie pozostawiają blizn, duże lub utrzymujące się długo mogą natomiast ją wytwarzać. Sposób powstawania krost jest rozmaity. Niekiedy powstają one przez nagromadzenie ciałek ropnych, skupiających się w otoczeniu ogniska zapalnego lub bakteryjnego i wytwarzających płyn ropny; przykładem takich krost mogą być krosty przymieszkowe, wywołane przez gronkowce.

Kategorię drugą stanowią krosty, powstające z powodu rozpadu ropnego nacieków komórkowych; krosty takie mają największą doniosłość praktyczną. Z punktu widzenia morfologicznego nader charakterystyczne jest dla nich nacieczenie podstawy; przykładem takich krost są krosty kiłowe.

Krosty kiłowe — pustulae lueticae, powstają z grudek kiłowych, skutkiem ropnego rozpadu nacieku; mają one wielkość rozmaitą, podstawa ich zawsze jest wyraźnie nacieczona, co jest dla nich nader charakterystyczne i odróżnia od krost powstających po ostrych stanach zapalnych. Wśród krost kiłowych wyróżniają się rozmiarami i cechami morfologicznymi niesztowica, czyli ecthyma oraz brudziec, czyli rupia.

Zarówno jedne, jak i drugie są to wykwity duże, wielkości monety 20-groszowej, a nawet większe; szczególnie duże są brudźce, osiągające niekiedy wielkość talara. Powstają one w taki sposób, że środkowa część dużej grudki kiłowej ulega rozpadowi, a martwicza i zropiała tkanka przysycha w strup uwarstwiony, o wyglądzie bardzo charakterystycznym. Różnic zasadniczych pomiędzy niesztowicami i bodźcami nie ma, mimo że te ostatnie są większe. Zaznaczyć należy, że niesztowice powstać mogą nie tylko w kile, lecz również w niektórych zakażeniach ropnych skóry, brudźce natomiast zawsze są wywołane przez zarazek kiły, naciek podstawy w brudźcach jest większy i sięga głębiej od nacieku niesztowicy.

10. Tarczka, scutulum. Tarczką nazywamy twory powstające pod wpływem wzrostu w naskórku niektórych grzybów chorobotwórczych, wytwarzających skupienie zarodników i grzybni (mycelium), zupełnie analogiczne pod względem swej istoty do kolonii grzyba na pożywce sztucznej.

Klasycznym przykładem tarczki są zmiany wywołane przez grzyb woszczynowy — achorion favi. Są to twory wielkości 1 — 2 mm, niekiedy jednak większe, zazwyczaj ułożone w otoczeniu włosa i nierzadko przez niego przebite; są one okrągłe, środkowa ich część jest nieco zagłębiona, brzegi wypukłe, co nadaje im kształt talerzykowaty; powierzchnia ich jest matowa, barwa cytrynowożółta. Tarczki tkwią mocno w skórze, będąc w nią jak gdyby zagłębione; utrzymują się one czas dłuższy, a skutkiem ucisku na skórę pozostawiają po sobie blizny.

11. Łuska, squama, powstaje skutkiem złuszczania naskórka i składa się z jego powierzchownych, zrogowaciałych warstw, niekiedy prawie nie zmienionych, a tylko oddzielających się w nadmiarze, niekiedy natomiast rogowaciejących nieprawidłowo i wytwarzających łuski parakeratotyczne lub rogowaciejących nadmiernie, z formowaniem łusek hiperkeratotycznych.

Łuski parakeratotyczne powstają bardzo często i z tego względu zasługują na szczegółowe omówienie. Tworzą się one z powodu przyspieszonego, a przy tym wadliwego rogowacenia naskórka; zbudowane są one z komórek, rogowacenie których nie zostało zakończone, wskutek czego w komórkach zachowane są jądra, a łączność między komórkami nie jest tak ścisła, jak w komórkach rogowaciejących prawidłowo. Łuski parakeratotyczne są białe, srebrzyste, suche i kruche, dość łatwo spadają odsłaniając powierzchnię czerwoną; mogą one tworzyć grube nawarstwienia, przykładem których są łuski na wykwitach łuszczycowych.

Łuski hiperkeratotyczne tworzą się z powodu nadmiernego, lecz prawidłowego rogowacenia naskórka, są one żółte, woskowe, często jak gdyby przeświecające, bardzo twarde, szorstkie i nierzadko mocno przylegają do podłoża. Po usunięciu ich odsłania się powierzchnia sącząca lub nawet brocząca.

Grubość łusek i ich wielkość bywają rozmaite; łuski łupieżowate są niekiedy tak drobne, że skóra jest jak gdyby posypana otrębami, stąd nazwa złuszczania otrębowatego (pityriasis). Typowym przykładem takiego złuszczania jest łupież zwykły skóry głowy. Łuski na ogniskach zapalnych są grubsze, przesiąknięte surowicą, wilgotne lub krwawe; mówimy wtedy o przesiąkłej łusce albo o łuskowatym strupie. Niekiedy łuski są bardzo duże, wtedy mówimy o złuszczaniu płatowym. Zależnie od przyrody sprawy chorobowej, powierzchnia skóry po zdjęciu łusek może być sucha lub też sącząca, jeśli złuszczanie wywołane jest stanem zapalnym.


↓ reklama - promocja - polecamy - popieramy - zapraszamy - zachęcamy ↓

promocja

↑ reklama - promocja - polecamy - popieramy - zapraszamy - zachęcamy ↑


12. Strup, crusta, jest tworem powstałym w wyniku przysychania płynu przedostającego się na powierzchnię skóry. Strupy bywają rozmaite w zależności od cech płynu przedostającego się na powierzchnię skóry, np. wydzielina surowicza, krew, ropa, i wyróżniają się barwą, spoistością, kształtem i sposobem przylegania do powierzchni. Strupy powstałe w surowicy są bardzo kruche, żółtawe, niekiedy bursztynowe, prawie przejrzyste, przypominające przyschnięty miód; w postaci najbardziej typowej widzimy je w liszajcach, impetigo. Strupy powstałe z przyschniętej ropy są szare, a dzięki większej zawartości białka wykazują dużą spoistość. Strupy powstające z krwawego płynu są brunatne lub czarne. Niekiedy strupy przybierają wygląd szczególny, tak np. strupy niesztowic i brudźców kiłowych (ecthyma i rupia) wyróżniają się swym uwarstwieniem. Powierzchnia skóry pod strupem bywa sącząca, ropiejąca lub krwawiąca, w razie zaś gojenia jest ona pokryta naskórkiem.

13. Nadżerka, erosio; nadżerką nazywamy ubytki jedynie naskórka, nie dochodzące do skóry właściwej. W zależności od pochodzenia (drapanie, stan zapalny itd.) wyróżniają się one barwą, kształtem i wielkością. Powstają one bądź w skórze zdrowej, bądź zmienionej przez poprzedzający je stan zapalny ostry lub przewlekły. Nadżerki nie krwawią i goją się bez pozostawienia blizn; często jednak powstają po nich plamki odbarwione, pochodzenie których tłumaczy się uszkodzeniem barwnikowych komórek warstwy podstawnej naskórka.

14. Przeczos, excoriatio, jest ubytkiem naskórka, dochodzącym do brodawkowatej warstwy skóry. Najczęściej, nie zawsze jednak, przeczosy są następstwem drapania lub tarcia, ich cechą charakterystyczną jest drobne krwawienie z obnażonych brodawek; na skutek wynaczynień wytwarzają się po nich plamy barwnikowe krwiopochodne. Przeczosy po drapaniu rozpoznajemy na podstawie ich linijnego ułożenia.

15. Rozpadlina, rhagada i pęknięcie, fissura, są ubytkami wąskimi, ale głębokimi, sięgającymi aż do skóry właściwej. Zjawiają się one w miejscach wykazujących objawy stanu zapalnego, a więc wysięku lub nacieczenia; najczęściej powstają one przez rozdarcie. Zazwyczaj widzi się je w fałdach i bruzdach, np. w otoczeniu otworów naturalnych, jak usta, nos, odbyt lub na dłoniach, podeszwach oraz w głębi zgięć nad stawami. Przez zakażenia wtórne dołącza się do nich stan zapalny, doprowadzający do sączenia, ropienia, obrzęku i bolesności; nierzadko rozpadliny przekształcają się w owrzodzenia.

16. Wrzód, ulcus, jest ubytkiem w tkance chorobowo zmienionej; wykazuje cechy odczynowe brzegów i dna w postaci ropienia lub ziarninowania; owrzodzenia goją się z pozostawieniem blizn. Owrzodzenia są jednym z częstych przejawów chorób skóry, przybierają one kształt i inne cechy nader rozmaite, a nierzadko charakterystyczne dla tej lub innej choroby, toteż dokładne zbadanie owrzodzenia ma dużą doniosłość rozpoznawczą.

Podczas badania owrzodzenia należy zwrócić uwagę na cechy następujące:

Objawy podmiotowe wywołane przez wrzód. Znamy owrzodzenia niebolesne mimo ich rozległości i głębokości, takimi są zazwyczaj owrzodzenia kiłowe i rakowe; jest to ich cechą stałą, więc musi zostać uwzględnione w rozpoznaniu; inne znów, jak np. owrzodzenie porentgenowskie lub wrzody weneryczne i niektóre gruźlicze cechuje silna bolesność. Również owrzodzenia w gruźlicy wrzodziejącej są zazwyczaj bardzo bolesne, podczas gdy owrzodziały toczeń gruźliczy jest najczęściej niebolesny. Wobec tego, że pod względem morfologicznym obydwie odmiany gruźlicy skóry mogą być podobne, stwierdzenie tej cechy podmiotowej ma pewną doniosłość praktyczną.

Umiejscowienie owrzodzeń. Niektóre owrzodzenia mają umiejscowienie charakterystyczne, tak więc pierwotne objawy kiłowe oraz wrzody weneryczne często występują na narządach płciowych; owrzodziałe nabłoniaki umiejscowione są prawie wyłącznie na twarzy; gruźlica wrzodziejąca umiejscawia się na błonach śluzowych. Umiejscowienie owrzodzeń nie jest jednak patogmoniczne i nie może być wyłączną podstawą do rozpoznania, tylko jednym z jego elementów.

Liczba owrzodzeń. Niektóre owrzodzenia, jak np. owrzodziałe nabłoniaki lub pierwotne objawy kiłowe zazwyczaj bywają nieliczne, inne, np. wrzody weneryczne, są częściej liczne.

Zgrupowanie owrzodzeń również może być bardzo charakterystyczne, tak więc owrzodziałe wykwity wczesnych okresów kiły są rozrzucone nieregularnie na skórze kończyn, twarzy i tułowia; natomiast owrzodzenia występujące w kile późnej często są zgrupowane, co prowadzi do powstawania owrzodzeń w postaci festonów, podkowy lub wykwitów o wyglądzie nader charakterystycznym.

Kształt owrzodzenia odgrywa dużą rolę w diagnostyce morfologicznej. Niekiedy jest on nieprawidłowy, zatokowaty, co jest znamienne dla wrzodów wenerycznych, rakowych, gruźliczych. Inne owrzodzenia przybierają kształt prawidłowy, np. regularny, owalny lub okrągły zarys objawów pierwotnych kiłowych lub nerkowaty — owrzodzeń kiłowych, występujących w kile późnej.

Podstawa owrzodzeń bywa miękka lub twarda i nacieczona, co dla niektórych owrzodzeń jest tak bardzo charakterystyczne, że odbiło się nawet na nazwie; wrzód miękki, czyli weneryczny, wrzód twardy, czyli objaw pierwotny kiłowy.

Brzeg owrzodzenia. Wobec tego, że szereg owrzodzeń rozszerza się obwodowo, na brzegu znajdujemy zmiany najświeższe, nieraz bardzo charakterystyczne dla sprawy chorobowej. Brzegi owrzodzenia mogą być podryte, czyli "podminowane", co oznacza, że przebieg rozpadu zachodzi pod skórę otoczenia i że owrzodzenie jest szersze w głębi niż na powierzchni; przykładem takich owrzodzeń mogą być wrzody weneryczne, ulcera venerea. W innych wypadkach brzegi są gładkie, jak gdyby obcięte, co najczęściej widujemy na owrzodzeniach, wykazujących małą skłonność do rozpadu i wzrostu obwodowego, jak np. w kiłowych objawach pierwotnych. Brzegi owrzodzenia mogą być wałowate i wywinięte, co najczęściej występuje po rozpadzie dużych guzów (ziarniak grzybiasty, rak, kilak). Niekiedy brzeg owrzodzenia posiada wyraźny, nacieczony, zapalny wał, przechodzący w dno i podstawę owrzodzenia, tak np. przedstawia się sprawa w owrzodziałych kilakach. Nieraz brzeg owrzodzenia wytworzony jest przez wąską, stromą, nie wykazującą cech zapalnych, jak gdyby Unijną obwódkę, charakterystyczną dla niektórych nabłoniaków (epithelioma planum). Wreszcie należy zwrócić uwagę na zabarwienie brzegu owrzodzenia; niekiedy np. obecność barwnika zdradza pochodzenie owrzodzenia z rozpadającego się czarniaka, w innych razach brunatnoczerwone zabarwienie może dla oka doświadczonego ułatwić rozpoznanie kiły.

Dno owrzodzenia może być lśniące, gładkie, pozbawione cech zapalnych, jak to bywa w objawach pierwotnych, lub też wykazywać cechy stanu zapalnego, być pokryte ziarniną ropiejącą we wrzodzie wenerycznym, krwawą — w nabłoniaku. Na dnie owrzodzenia mogą występować resztki nacieków (gruzełków) gruźliczych w postaci drobnych, żółtawych punktów (ziarna Trélat).

Wydzielina owrzodzeń może być rozmaita, jest ona surowicza w objawach pierwotnych, ropna we wrzodach wenerycznych i w owrzodzeniach wywołanych przez zakażenia prątkami Kocha; ciągnąca, podobna do gumy arabskiej — w owrzodziałych kilakach; w promienicy znajdują się w niej drobne, żółtawe ziarenka.

Wreszcie najważniejsze jest mikroskopowe zbadanie wydzieliny; a często jest ono rozstrzygające dla rozpoznania, a czasem umożliwia rozpoznanie choroby w jej okresach wczesnych, kiedy kliniczne cechy owrzodzenia nie wykazują zmian charakterystycznych. Jest tak np. w pierwotnym objawie kiłowym, we wrzodzie wenerycznym, w owrzodziałych guzach, wywołanych przez promienicę.

Badając dno owrzodzenia należy także zwrócić uwagę na jego głębokość i stosunek do tkanek głębszych. Owrzodzenie może być płytkie, dotyczące wyłącznie skóry, w innych wypadkach sięga ono do tkanki podskórnej; wreszcie podstawa jego może być złączona z okostną, chrząstką lub tkanką mięśniową, co często występuje w owrzodzeniach kiłowych okresów późnych i w rakach drążących w głąb.

Otoczenie owrzodzenia. Ważne jest zbadanie otoczenia owrzodzenia dla wykazania w nim obecności zmian chorobowych. Jeśli otaczająca skóra jest prawidłowa, jak np. w sąsiedztwie objawów pierwotnych lub nabłoniaków, owrzodzenie prawdopodobnie tworzy istotę schorzenia. Przeciwnie, jeśli otoczenie owrzodzenia wykazuje zmiany, jest ono okresem końcowym lub powikłaniem innej choroby; przykładem mogą być owrzodzenia w toczniu gruźliczym lub w bliznach porentgenowskich.

Strup. Owrzodzenia często pokryte są strupami o wyglądzie charakterystycznym; są one uwarstwione w kile; w oparzeniach płynami żrącymi są one ciemne, prawie czarne, zgorzelinowe i mocno przylegają do podłoża, w przypadkach owrzodzeń rentgenowskich bywają one rzekomo — włóknikowe.

Gruczoły chłonne najbliższego sąsiedztwa wykazują częstokroć bardzo charakterystyczne zmiany i zbadanie ich nie powinno być pominięte. Wykazują one zmiany bardzo charakterystyczne w kile pierwotnej, we wrzodach wenerycznych, w owrzodzeniach w przebiegu ziarniniaka grzybiastego, a w niektórych postaciach gruźlicy rozpoznanie prawidłowe jest niemożliwe bez uwzględnienia stanu gruczołów chłonnych.

Przebieg owrzodzenia, czas trwania i szybkość szerzenia się są cechami, których nie należy pominąć w badaniu. Niektóre owrzodzenia szerzą się szybko, np. wrzody weneryczne, wrzody żrące; inne w ciągu miesięcy zaledwie nieznacznie się powiększają (raki skóry). Znamy owrzodzenia utrzymujące się bez zmian w ciągu kilku miesięcy, np. owrzodzenia rentgenowskie, owrzodzenia gruźlicze i wrzody podudzi, występujące na tle żylaków.

17. Blizna, cicatrix, powstaje przy odnowie ubytku sięgającego aż do skóry właściwej lub do tkanki podskórnej; natomiast ubytki wyłącznie naskórka blizn nie pozostawiają. Blizny mogą powstać jednakże również w wyniku powolnego rozpadu nacieków bez poprzedzającego owrzodzenia. W tym wypadku mówimy o bliźnie zanikowej, cicatrix atrophica. Przykładem takich blizn są blizny po toczniu rumieniowatym, po zapaleniu zanikowym skóry, po zanikach porentgenowskich. Bliznę lub zanik bliznowaty rozpoznaje się na podstawie braku normalnego poletkowania powierzchni skóry, wygładzenia naskórka, bladości, ścieńczenia, suchości i zmniejszenia sprężystości skóry, wreszcie niekiedy na podstawie braku porów (gruczołów i torebek włosowych). Blizna może być gładka, równa lub przerosła czy wybujała (cicatrix hypertrophica); na bliznach bardzo powierzchownych utrzymywać się mogą pojedyncze włosy, gruczoły łojowe i potowe. Wygląd blizny zależy nie tylko od głębokości i rozległości zmiany wyprzedzającej, ale również od czasu jej trwania. Początkowo blizny są mniej lub więcej czerwone, z czasem stają się coraz bledsze dzięki kurczeniu się i zarastaniu naczyń. Blizny po długotrwałym stanie zapalnym często zawierają dużo barwnika. Zarysy blizny bywają bardzo rozmaite, spoistość może być miękka i wiotka, anetodermia, lub twarda i napięta — blizna twardzinowa, sclerodermia. Te różnice w cechach blizn zależą od rodzaju zmian chorobowych, ich rozległości, rodzaju podścieliska oraz od głębokości sprawy wywołującej bliznowacenie. Naczynia krwionośne obecne w bliźnie mogą ulegać rozszerzeniu (teleangiectasiae), skutkiem czego powstaje siateczka przeświecająca w postaci drzewkowatych rozgałęzień. Szczególnie często występuje to na bliznach po oparzeniach rentgenowskich oraz w bliznowatych zanikach skóry. Blizny występujące w rozpadających się kilakach są ostateczne, nie następuje w nich odnowa sprawy kiłowej; blizny natomiast przy wykwitach gruźliczych wykazują resztki czynnych, stale odnawiających się zmian gruźliczych.

Blizny powstające po niektórych długotrwałych sprawach zapalnych, blizny drażnione nadmiernie wykazują dużą skłonność do zwyrodnienia złośliwego. Dlatego to należy zwrócić uwagę, czy na bliźnie nie występują owrzodzenia lub ogniska bujającej ziarniny.

18. Obrzęk, oedema. W skórze powstać może obrzęk rozległy lub ograniczony; przyczyną jego może być zastój i utrudnienie w odpływie chłonki, doprowadzające stopniowo do objawów słoniowacizny; nieraz przyczyną obrzęków są zaburzenia czynności narządów krążenia i wydalania; obrzęki w chorobach serca i nerek lub zmiany w stanie chemicznym i koloidalnym tkanki łącznej skóry — obrzęk śluzakowaty. Wreszcie na tle zaburzeń naczyniowo-mchowych powstają również obrzęki zapalne mniej lub więcej rozległe i gwałtowne, przykładem czego może być choroba Quinckego. Wyróżniają się one ciastowatością oraz powstawaniem na pewien czas po ucisku zagłębienia stopniowo wyrównującego się.


↓ reklama - promocja - polecamy - popieramy - zapraszamy - zachęcamy ↓

promocja

↑ reklama - promocja - polecamy - popieramy - zapraszamy - zachęcamy ↑


D. Badanie paznokci, włosów i błon śluzowych

1. Badanie paznokci. Przy badaniu paznokci ustalić należy czas trwania schorzenia, co niekiedy przy zmianach wrodzonych ułatwia rozpoznanie. Zbadać trzeba, czy zmiany dotyczą jednego, czy też kilku palców, czy są ułożone symetrycznie, czy występują na jednej tylko kończynie. Zniekształcenia paznokci wszystkich palców, zarówno stóp jak i dłoni, zazwyczaj zależą od przyczyny wewnętrznej, często są wrodzone, a nierzadko świadczą o zaburzeniach układu dokrewnego. Jeśli natomiast część paznokci zmian nie wykazuje, prawdopodobniejsze jest działanie przyczyny zewnętrznej.

Podczas badania samej płytki paznokciowej zwrócić należy uwagę na jej spoistość, łamliwość, zabarwienie, połysk, gładkość powierzchni oraz obecność plam, przeświecających przez powierzchnię płytki paznokciowej. Ustalenie tych danych jest konieczne z uwagi na to, że grzyby chorobotwórcze częstokroć wywołują tego rodzaju zmiany na płytce paznokciowej. Wreszcie należy zwrócić uwagę na łożysko paznokcia, które może być zgrubiałe, rozpulchnione lub wykazywać jeszcze inne zmiany.

Badając paznokieć stwierdzić należy, czy zmiany są wybitniejsze na brzegu wolnym płytki paznokciowej, czy też u jej nasady, a więc w okolicy macierzy; nierzadko bowiem schorzenia wywołane przez niektóre pasożyty są wybitniejsze na brzegu wolnym. Ustalić należy, czy zmiany są jednakowe na wszystkich paznokciach, czy też istnieje duża różnica w ich nasileniu; zaznaczę, że zmiany wrodzone lub powstające w zaburzeniach przemiany materii częściej wykazują nasilenie jednakowe, natomiast w stanach zapalnych i zakażeniach bywają najwybitniejsze na paznokciach dotkniętych schorzeniem od dłuższego czasu.

Wreszcie zbadać trzeba otoczenie płytki paznokciowej w celu stwierdzenia obecności lub braku ropienia i nacieków lub innych objawów, świadczących o ostrym lub podostrym schorzeniu tkanek otaczających płytkę.

2. Badanie włosów. W badaniu zmian owłosienia ustalić należy stan włosów nie tylko na głowie, lecz również na twarzy, w dołach pachowych, na narządach rodnych, jak również i stan meszka włosowego. Trzeba zwrócić uwagę, czy zmiany dotyczą wyłącznie owłosienia pewnej okolicy, czy też są uogólnione. Ostatnie powstają częściej na tle nieprawidłowości wrodzonych lub zaburzeń ogólnych, najczęściej układu dokrewnego i współczulnego;natomiast zmiany ograniczone wystąpić mogą zarówno na tle przyczyn miejscowych, jak i ogólnych. Następnie zbadać należy, czy zmiany ułożone są umiarowo, czy też rozrzucone nieregularnie. Pierwsze występują częściej na skutek działania przyczyn ogólnych, drugie — miejscowych.

Badaniem samych włosów ustalić należy, czy mają one długość normalną dla danej okolicy, czy też są krótsze od sąsiadujących; w tym wypadku ustalić należy, czy włos jest krótszy z powodu ułamania, czy też niedorozwoju; w pierwszym przypadku wolny koniec włosa jest urwany, w drugim włos w całości jest cieńszy, ma jednak zakończenie prawidłowe. Należy zbadać również zabarwienie, połysk, spoistość i grubość włosów, pod tym względem zachodzić bowiem mogą nieprawidłowości, wyjaśniające istotę schorzenia. Zbadać należy również, czy na skórze owłosionej nie ma pasożytów, ponadto dowiedzieć się, jaki sposób mycia i higieny skóry owłosionej jest przez chorego stosowany, w szczególności zaś, czy używa on mydła lub szamponu zbyt alkalicznego, niszczącego włos. Zmiana zabarwienia zależeć może od siwienia, ogólne zaś badanie kliniczne wyjaśnia, czy chodzi o siwienie fizjologiczne, czy chorobowe; może również zależeć od niedorozwoju barwnika i bywa wówczas nieprawidłowością wrodzoną; prócz tego włosy zmienić mogą barwę wskutek rozwoju w nich pasożytów chorobotwórczych; w tym wypadku prócz zmiany barwy włos zatraca swój normalny połysk. Pamiętać należy również o zmianie barwy włosów przez farbowanie.

Normalny połysk włosa może zniknąć nie tylko z powodu rozwoju grzyba we włosach, lecz również pod wpływem przyczyn ogólnych, zwłaszcza wyniszczenia ustroju, awitaminozy i zaburzeń dokrewnych; w tych wypadkach włosy niejednokrotnie stają się matowe i łamliwe; odwrotnie — silny łojotok może powiększyć połysk włosa.

Podczas badania ubytków owłosienia lub przerzedzenia włosów należy ustalić, czy chodzi o poszczególne ognisko, czy też o ogniska liczne; w tym ostatnim razie, czy wszystkie one wykazują cechy jednakowe zarówno pod względem ułożenia, jak cech podłoża i samego włosa, czy przeciwnie, różnią się. W takim przypadku trzeba zbadać ogniska najmniejsze, a więc najmłodsze, w ten bowiem sposób ustala się najłatwiej ich sposób powstawania i istotę zmian. Trzeba przy tym zbadać nie tylko chore ognisko, lecz również i jego otoczenie; tu bowiem zmiany są najświeższe i najłatwiej ustalić można, czy wypadające włosy zachowują wygląd prawidłowy, czy ich łączność z podłożem zostaje rozluźniona i jakie zachodzą nieprawidłowości w skórze. Wreszcie rzeczą zasadniczą jest zbadanie, czy podłoże, a zatem skóra owłosiona wykazuje zmiany chorobowe, w szczególności czy nie ma na niej zmian zapalnych i bliznowatych, czy stwierdza się rozszerzone naczynia, zmiany barwnikowe, strupy, tarczki i łuski. Przy ustaleniu stopnia złuszczania skóry owłosionej należy sprawdzić, czy skóra pokryta jest warstwą łusek tłustych, nie złuszczających się samoistnie, a oddzielających się dopiero przez drapanie.

Stwierdzenie zmian chorobowych na podłożu, na którym wyrasta włos, pozwala przypuszczać, że wypadanie włosów lub zmiany w nich są wtórne, brak zaś nieprawidłowości podłoża uzasadnia przypuszczenie, że zmiany we włosach są pierwotne. Wreszcie nawet w chorobach innych okolic skóry, nie należy pominąć zbadania włosów, farbowanie bowiem włosów nierzadko jest przyczyną schorzeń skóry okolic odległych, a pominięcie tej okoliczności doprowadzić może do błędu w rozpoznaniu i do niepowodzenia leczniczego. To samo powiedzieć można o wszawicy skóry głowy.

3. Badanie błon śluzowych. Badanie błon śluzowych ma bardzo duże znaczenie w dermatologii i nie powinno być pomijane; wchodzą tu w rachubę błony śluzowe narządów rodnych kobiecych i odbytu, zwłaszcza zaś jamy ustnej; ostatnie zostaną omówione szczegółowiej. Przy badaniu jamy ustnej należy zwrócić uwagę na rozmieszczenie zmian i ustalić, czy są one uogólnione i symetryczne, czy nie; zmiany wywołane przez choroby ogólne, np. przez kiłę, liszaj, pęcherzycę, są zazwyczaj symetryczne. Określić należy dokładnie umiejscowienie zmian, ponieważ może ono być dla niektórych schorzeń bardzo charakterystyczne; tak więc liszaj Wilsona bardzo często sadowi się na błonach śluzowych policzków w przebiegu linii odpowiadającej zetknięciu się zębów; tak zwane rogowacenie białe częściej umiejscowione jest w pobliżu kącików ust; zmiany kiłowe często usadowione są na migdałkach i na łukach podniebiennych. Po dokładnym ustaleniu topografii zmian bada się ich przyrodę, a więc, czy polegają one na obecności nieprawidłowo umiejscowionych gruczołów, jak w chorobie Fordycea, czy dotyczą wyłącznie nabłonka, czy warstw głębszych. Zbadać trzeba przyrodę zmian — ostry stan zapalny, nowotwór, zmętnienie nabłonka, naloty na nabłonku, owrzodzenia itd. Po ustaleniu tych cech istotnych przystępujemy do opisu zmian, opierając się na tych samych jednostkach postaciowych, jakie występują na skórze. Prócz tego zbada się stopień ślinotoku; w rozległych stanach zapalnych błony śluzowej jamy ustnej jest on zazwyczaj zwiększony, szczególnie zaś obfity w rtęcicy. Bada się również brzeg dziąseł, gdzie u osobników leczonych bizmutem powstaje ciemna, linijna obwódka. Szczególną uwagę poświęcić należy stwierdzeniu obecności ziarniny na dziąsłach, zwłaszcza w otoczeniu siekaczy i kłów górnych i na podniebieniu twardym, tu bowiem często sadowi się toczeń gruźliczy błon śluzowych. Podczas badania języka zwrócić należy uwagę na jego brodawki; ulegają one wygładzeniu i zanikowi w kile, w niedokrwistości złośliwej, przy zaniku błony śluzowej żołądka; ustalić należy topografię zmian na języku i w jego miąższu. Niektóre schorzenia dotyczą raczej okolicy środkowej — glossitis mediana, inne wykazują ułożenie groniaste — lingua geographica. Sprawdzić trzeba głębokość fałdów języka i ustalić, czy są one właściwością budowy, lingua scrotalis, czy wynikiem stanu chorobowego, np. kiły.

Podczas badania innych błon śluzowych, dostępnych oglądaniu, posługiwać się należy takimi samymi wskazówkami, dostosowanymi, rzecz jasna, do różnic w budowie.

E. Badanie osutek

Cechy osobnicze skóry wpływają niekiedy bardzo wyraźnie na usposobienie niektórych osobników i pewnych okolic do takich lub innych chorób skóry; zmiany występujące na skórze mogą również przybierać rozmaite cechy morfologiczne w zależności od rodzaju skóry. Dlatego to bardzo ważne jest zbadanie nie tylko osutki, ale również i cech osobniczych skóry. Największą doniosłość mają przy tym następujące cechy skóry:

  • Barwa skóry. Skóra śniada z dużą ilością barwnika bardziej odporna jest na zakażenie zewnętrzne od skóry bladej, pozbawionej barwnika; znosi ona również lepiej rozmaite czynniki atmosferyczne, jak np. naświetlania, działanie zimna i wiatru.
  • Stopień łojotoku; objawów jego poszukiwać należy w niektórych okolicach skóry, w szczególności na twarzy, na głowie, na plecach i na klatce piersiowej ciała; charakteryzuje go połysk skóry i włosów, nadmierna ich tłustość oraz szerokość porów skóry. Skóra łojotokowa wykazuje skłonność do złuszczania, podatna jest na zakażenia zewnętrzne, często występuje na niej trądzik, włosy głowy wypadają.
  • Pobudliwość naczyniowo-ruchowa. Osobniki ze wzmożoną pobudliwością naczyniowo-ruchową wykazują wyraźną skłonność do niektórych schorzeń alergicznych, w szczególności do pokrzywki i wyprysku, zatrucie pokarmowe i lekowe są u nich częste.
  • Pocenie nadmierne niektórych okolic, np. dłoni i podeszew, usposabia do zakażeń grzybami chorobotwórczymi, u osobników tych częsta jest potnica, w zgięciach stawów dużych również częste jest wyprzanie.
  • Sinica kończyn połączona z obniżeniem ich ciepłoty sprzyja występowaniu odmrozin i niektórych postaci gruźlicy skóry — gruźlicy grudkowozgorzelinowej, rumienia stwardniałego, tocznia odmrozinowego.
  • Rogowacenie mieszków sprzyja przymieszkowym zakażeniom ropnym oraz osiedlaniu się zmian gruźliczych i kiłowych w otoczeniu mieszków włosowych.
  • Młodzieńczość skóry lub jej cechy starcze. Skórę starczą charakteryzuje pewien zanik, suchość i pofałdowanie naskórka, rozszerzenie naczyń, barwa żółtawa, a często obecność plam barwnikowych i ognisk rogowacenia; skóra taka wykazuje wyraźną skłonność do zwyrodnienia złośliwego. Prócz fizjologicznego starzenia się skóry u osobników starszych, wykazuje ona niekiedy takie same cechy u młodych; często występuje to u osobników z objawami świerzbiączki.

Po ustaleniu ogólnego typu skóry chorego, należy zanalizować rozmieszczenie, czyli topografię zmian (osutki) na skórze. W niektórych schorzeniach zmiany wykazują ułożenie stałe, charakterystyczne (świerzb, łuszczyca, świerzbiączka, osutki kiłowe).

Następnym etapem systematycznego badania jest ustalenie, czy osutka składa się z elementów morfologicznych różnorodnych, czy też z jednakowych, a zatem, czy jest wielopostaciowa czy jednopostaciowa.

Jeżeli chodzi o osutkę jednopostaciową, ustalamy, jaki element ją wytwarza (pęcherzyk, plama, grudka), po czym badamy szczegółowo jego cechy" morfologiczne i wyprowadzamy wnioski anatomiczne. Badanie takie niekiedy wystarcza do ustalenia istoty zmian w skórze i umożliwia rozpoznanie kliniczne.

Jeśli osutka jest wielopostaciowa, należy wyszukać wykwity najświeższe, nie zmienione i określić ich postać, potem zaś zbadać, czy istnieje łączność rozwojowa z innymi wykwitami; dążyć należy zatem do odtworzenia sposobu rozwoju zmian w skórze, posługując się nie tylko badaniem obiektywnym, lecz również i wywiadami.

Ze względu na częstość powikłań wtórnych (zakażenie, podrażnienie, wpływy lecznicze), ważne jest odróżnienie zmian pierwotnych, zasadniczych od tych, które są wywołane podrażnieniem lub też są wynikiem działania środków leczniczych i zakażeń wtórnych. Ustalenie wykwitu pierwotnego natrafia niekiedy na duże trudności, a ma bardzo duże znaczenie w rozpoznaniu. Dla ułatwienia zadania poszukiwać należy ich w miejscach mniej ulegających wpływom dodatkowym. Te ostatnie częściej wywierają działanie w fałdach skóry, w pobliżu otworów naturalnych, w okolicach drapanych i ulegających wzmożonemu poceniu.

Po ustaleniu rozpoznania przypuszczalnego, prawdopodobnego, korzystne bywa sprawdzenie jego przez uważne zbadanie tych okolic, w których występują wykwity charakterystyczne dla schorzenia domniemanego. Niekiedy ustalenie rozpoznania na podstawie cech morfologicznych i klinicznych nie udaje się i wypada uciec się do badań pracownianych.

F. Badanie pracowniane

Całkowite badanie chorego składa się z wywiadów i badania klinicznego, które stanowią pierwsze dwa etapy badania. Etapem trzecim jest badanie pracowniane. Technika badań pracownianych, pomocnych przy ustaleniu rozpoznania w dermatologii, przekracza cele niniejszego podręcznika. Badania te są stanowią pierwsze dwa etapy badania. Etapem trzecim jest badanie pracowniane. Technika badań pracownianych, pomocnych przy ustaleniu rozpoznania w dermatologii, przekracza cele niniejszego podręcznika. Badania te są nader liczne i w zasadzie takie same, jak w innych działach medycyny.

Przystępując do badania pracownianego na podstawie wniosków wysuniętych z wywiadów i badania klinicznego ustalić należy, jakie metody badania niezbędne są do rozstrzygnięcia rozpoznania i do ustalenia stanu zdrowia chorego. Błędem jest zarówno wykonywanie możliwie dużej liczby badań, kierując się schematem z góry ustalonym, jak również pomijanie badań pracownianych i ograniczenie się do rozpoznania klinicznego, nawet jeśli na tej podstawie udało się ustalić rozpoznanie.

Badania laboratoryjne spełniają zadania następujące:

  • rozpoznanie ustalone na podstawie cech klinicznych wykwitu może znaleźć potwierdzenie w badaniu laboratoryjnym; przykładem jest tu ustalenie rozpoznania kiłowego objawu pierwotnego na podstawie jego cech klinicznych i potwierdzenie rozpoznania na zasadzie badania mikroskopowego wydzieliny z wykwitu i wykrycia w niej zarazków kiły;
  • rozpoznanie, niemożliwe do ustalenia na podstawie badania klinicznego, może być niekiedy rozstrzygnięte na podstawie badania laboratoryjnego; przykładem jest tu rozpoznanie nabłoniaka skóry w początkowym okresie jego rozwoju, kiedy zmiany są tak nieznaczne, że rozpoznanie morfologiczne jest niemożliwe, a jedynym sposobem udowodnienia, że zmiany wykazują charakter nowotworowy, jest badanie tkankowe;
  • wreszcie szereg badań pracownianych potrzebny jest nie dla rozpoznania choroby, lecz dla wyjaśnienia stanu chorego ustroju lub czynności jego narządów. Przykładem może być tu badanie moczu i mocznika we krwi; podobnie i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego potrzebne bywa nie do rozpoznania kiły, lecz do wyjaśnienia stanu układu nerwowego i wyboru właściwego sposobu leczenia.

G. Badania doświadczalne

Badania doświadczalne dermatologiczne są czwartym etapem badania chorego; metody te wprowadzone zostały do praktyki dermatologicznej w ostatnich latach i nie są jeszcze w użyciu tak powszechnie, jak na to zasługują.

Metody te wynikają z zainteresowania, jakie wzbudziły w ostatnich latach zawodowe choroby skóry oraz stany uczulenia, powstające w chorobach zakaźnych i w zatruciach lekowych i pokarmowych.

Wiemy obecnie, że ustrój osobnika uczulonego reaguje objawami chorobowymi w razie ponownego zetknięcia z substancją uczulającą. Objawy tego uczulenia widzimy często, nie znamy jednak substancji uczulającej. Wykrycie jej udaje się niekiedy drogą doświadczenia, w którym sztucznie wprowadzamy do skóry domniemane substancje uczulające.

Ten sposób badania nosi obecnie nazwę diagnostyki czynnościowej skóry i zyskuje coraz bardziej na doniosłości. Technika tego badania zostanie opisana w odpowiednich rozdziałach mikroskopowego wydzieliny z wykwitu i wykrycie w niej zarazków kiły;

Szczególne zastosowanie znajduje w dermatologii badanie histologiczne chociażby z tego względu, że może ono być zastosowane za życia chorego, a więc nie tylko do sprawdzenia rozpoznania, lecz często do jego ustalenia a nawet do wyboru metody leczenia.

Mimo swej prostoty i bezpieczeństwa, metoda ta nie znalazła zastosowania równie szerokiego, na jakie zasługuje; gdyby rozpoznania w neurologii, w medycynie wewnętrznej lub w chirurgii mogły być ustalone drogą biopsji tak prostej jak w dermatologii, sposób ten byłby jednym z najczęściej stosowanych.

Wskazania do badania histopatologicznego w dermatologii są następujące:

  • należy je wykonać we wszystkich przypadkach rozpoznania nieustalonego lub wątpliwego;
  • wskazane jest ono w razie konieczności rozpoznania szczególnie dokładnego, np. jeśli potrzebne jest ustalenie anatomicznej odmiany nowotworu lub innych szczegółów niedostępnych dla badania klinicznego;
  • często przydatne jest ono do ustalenia leczenia, bywa to w nowotworach lub w gruźlicy skóry;
  • wreszcie winno ono być wykonywane we wszystkich rzadkich chorobach skóry.

Dla wycinka należy wybierać wykwity świeże, małe, które można wyciąć w całości; przy badaniu wykwitów dużych wyciąć należy brzeg takiego wykwitu, tak by prócz tkanki zmienionej wziąć do badania również i skórę zdrową.

Sama technika biopsji jest prosta; po znieczuleniu chlorkiem etylu wyciąć należy kawałek skóry wielkości ziarna grochu, starając się, by wycinek zawierał skórę na całej grubości. Badanie wyciętej tkanki przeprowadza się wedle zasad histopatologii ogólnej.


Powrót do spisu treści tomu 1

Wersja internetowa podręcznika pt. "Choroby skóry. Podręcznik dla lekarzy i studentów" (Warszawa 1948) została udostępniona wszystkim zainteresowanym na Portalu Dermatologicznym 'dermatozy.pl' dla uczczenia 70. rocznicy śmierci prof. Mariana Grzybowskiego (ur. 15 czerwca 1895 w Czardżou, zm. 11 grudnia 1949 w Warszawie).

Śledź nas na Facebooku:

facebook

Kontakt:

Kontakt

polecamy

Uwaga: Możesz korzystać z tego serwisu jedynie pod warunkiem przyjęcia następujących zasad korzystania: Treści zawarte na tej stronie są skierowane do lekarzy i nie stanowią poradnika dla pacjentów, mogą przedstawiać m.in. poglądy historyczne i niezgodne z aktualnym stanem wiedzy. Autorzy tekstów opublikowanych na tym portalu wykluczają odpowiedzialność za szkody wynikające z ewentualnego zastosowania przedstawionych informacji. Każda informacja medyczna powinna być weryfikowana w innych, aktualnych źródłach fachowych przez lekarza posiadającego wiedzę pozwalającą na ocenę treści fachowych. Ten serwis nie zastępuje porady lekarskiej, jeżeli podejrzewasz u siebie chorobę skóry, zwróć się niezwłocznie do specjalisty dermatologa! Wszelkie prawa zastrzeżone. Właściciel praw autorskich do niniejszego dzieła udziela zgody na nieodpłatne korzystanie z niego wyłącznie w celach niekomercyjnych. Wszelkie inne zastosowania wymagają pisemnej zgody właściciela praw autorskich. Kopiowanie zabronione!
© Radosław Śpiewak All rights reserved. Document created: 11 December 2019, updated: 12 December 2019.